自分はこの場所でどんなことができるのか、な?

 東望大久保医院の私のブログを覗いてくださる皆さま、こんにちは、大久保 仁です。長崎はここ数日、本当にいいお天気ですね。

 先週の土曜日、クリニックの掃除をしました。当クリニックは私が小6(12歳)の時に開院し、今年で38年目を迎えます。橘湾の海岸沿いにあり、今日のようなお天気の日には本当に気持ちのいい場所なのですが、やはり長年海風にさらされているせいか、途中のメンテナンスがうまくいってなかったせいか、建物が年数の割には(?)、痛んでいます。

 ちょうど、大学に行っている長男が長崎に帰ってきたこともあり、私の家族と、弟家族にも手伝ってもらって、クリニックの窓拭きや長〜く溜まっていた学会雑誌の整理などを皆で行いました。弟の嫁さんが、「お兄さんっ、”ワイパー”って知ってます?、窓掃除に便利なんですよ〜」と近くのナフコで ”ワイパーなるもの”を買ってきてくれました。当初、窓拭き用に雑巾を用意していた私にとっては、”ワイパーなるもの”は、「おおっ、これは便利!(◎_◎;)」と言わせるに十分な道具でした(後で気付いたのですが、クリニックの掃除道具ロッカーに”ワイパーなるもの”、ちゃんと入っていました)。

 掃除しながら、「僕はこれまで長く病院勤務の外科医をしてきたけど、ここに帰ってきてどんなことをすればいいだろうか?、どんなことができるのか?」なんて考えながら”ワイパーふきふき”していました。

 私は、医師の多い家に育ちましたが、もともと積極的に医師を志した訳ではありませんでした。大学の頃は、勉強はせず、医学道よりもむしろ剣道をもっぱらやってました。それでも、医師=外科医みたいに思っていたので、全く悩むことなく外科学教室に入局しました。考えたのは、出身大学の久留米大学の外科学教室に入るか、それとも出身大学以外の外科学教室に入るか、くらいの選択くらいでした(この頃はまだ、今のような研修医制度はなく、多くの人は最初から、内科、とか、産婦人科とかの医局に属するのが多かったのです)。

 出身大学の久留米大学外科学教室の中山教授がちょうどお辞めになる(退官)時だった(中山先生は有名な肝胆膵外科医)こと、肝臓という臓器に非常に興味を持っていたので、どこか他にいいとこないかな、と思っていたら、地元の長崎大学の外科は肝胆膵を専門にしており、その頃、教授となる先生を決めているところ、というのを聞きました(その教室は、父の出身の外科教室ということは知っていた)ので、どんな先生が教授になるにしろ、新しく、若い教室、というのに魅力を感じ、全く、父に相談することなく(決めた後に話はしましたが)、大学6年生になった早々、私は入局先を決めていました。その後、私の師となる兼松 隆之先生(現在、長崎みなとメディカルセンターの理事長をされています)が九州大学第2外科の准教授から長崎大学第2外科学講座の教授になられました。

 それからはや25年が経ちました。私が教室に入って数年後、兼松 隆之先生が長崎で肝移植を始められました(兼松先生は、当初から肝移植を教室のメインテーマにすることを宣言されていました)。

 肝臓に興味があって入った外科医の道で、教授が肝移植が専門ですから、私の臨床研究テーマは肝移植に関することになります。肝移植後に様々な原因で移植した肝臓が働かなくなることがありますが、その中の一つに肝虚血再灌流傷害というのがありまして、その原因の一つにエンドセリンという血管収縮物質があり、そのエンドセリンをある薬剤で抑えたら、肝虚血再灌流傷害は抑えられないものか?というのが私の研究テーマでした。申し訳ないことに、結局、私の研究は小論文のみで本論文にすることができず、博士号も取れませんでした(現在も申し訳なく思っており、先生の前に出ると、懺悔したい気持ちになります)。当時、毎日、豚の世話をし(豚を使って、たくさんの肝移植手術を行って実験をしていました)、術後を普通の「ひと」の手術と同じように術後管理を行い(豚は点滴一つとるのも大変なんです、獣医さん、尊敬します)かつ、生活のために当直をこなし、体力的にも精神的にもきつかったことを覚えています。それこそ、家庭のことはそっちのけで妻にも申し訳なく思っていますが、その後の外科医生活の中で、自分の手術手技や術後管理法などに本当に役に立ちました。

 その後、勤務した先で、乳がんの患者さんが多いところでは、乳がんの勉強をし、消化器内視鏡の診断・治療が多い病院では、内視鏡の勉強をし、血管外科手術が必要であれば、血管外科の手術や術後管理を学び、といったように、それぞれ行ったところで、「自分に求められているものは何だろうか?」と考えながら仕事に取り組んできました(そのおかげか、乳腺専門医、内分泌外科専門医、消化器外科専門医、消化器内視鏡専門医、がん治療医などの多種の専門医を取得できました。これまで勤務してきた病院の関係者の方や一緒に仕事をさせていただいた医局の先輩・後輩の方々、そして、私と共に一緒に病気と闘ってくれた患者さんに本当に感謝しています)。

 今から始まる、「まち医者」生活は、これまでのような外科医の生活とは少しテンポは違いますが、やっていくことは同じであろうと考えています。

これからも「私は私」なので、自分らしさを失わず、「自分に求められているものは何だろうか?」と問いかけながら、健康に不安のある方が、「どんな不安があるのか」、よくお話を聞きながら、できることをやっていこうと考えています。

 今回、長くなりました。すいません。

 

HBOC (遺伝性乳がん・卵巣がん症候群)

こんにちは、大久保 仁です。昨日、長崎市内のホテルでHBOC (乳がん・卵巣がん症候群)の勉強会がありましたので参加してきました。

HBOCってご存知ですか?

2013年にアメリカの有名な女優さんの(元の旦那さんは有名なブラッド・ピット)アンジェリーナ・ジョリーが、乳がんのリスクを高める遺伝子変異が見つかったことで、予防的な両側の乳房切除術(乳房切除と同時にインプラントによる乳房再建術)を受けたことが報道され、一気に有名になりました。その後、彼女は予防的卵巣・卵管摘除術も受けました。HBOCはBRCA1、BRCA2というがん抑制遺伝子の遺伝子変異により、一生のうちで通常の人より乳がん、卵巣がん(その他、乳がんや卵巣がんより少ないが前立腺癌、膵癌のこともある)になる確率が明らかに高くなる、もしくはより若年でがんを発症するという遺伝性疾患です。

講演は長崎大学腫瘍外科の松本恵先生、産婦人科の三浦清徳先生、遺伝カウンセラーである佐々木規子先生のお三方が、それぞれ、乳がん、卵巣がん、そして遺伝カウンセリングについて講演されました。松本恵先生は、乳がん学会、乳腺関連の研究会でよく存じている先生で、とてもわかりやすく、このHBOCについての総論的なお話をしてくださいました。長崎大学でこのようなHBOCなどの疾患に対しての臨床的な取り組みができるようになっていること、また、産婦人科の三浦先生は、家系図を作ってサーベイランスを行なった後(HBOCなどが疑わしい症例を探すこと)、実際に2名の方が予防的卵巣・卵管摘除術を長崎大学で行なったことなどお話しされました。

このような遺伝性疾患の診断や治療を行う中で、もっとも大変なのは、患者さん、ご家族(あるいはご血縁の方)に対するカウンセリングですが、これに関しては遺伝カウンセラーの佐々木規子先生が、丁寧に時間をかけて、患者さんと会話をしながら、素晴らしいお仕事をされているのがよくわかりました。学会や講演会で私はいつもほぼ一番前もしくは前の方の席に座るのですが、佐々木先生は私が大学病院で仕事をしていた時、一緒にお仕事をさせていただいた方だったことに私は気づきました。佐々木先生は私の顔を覚えてくれているかわかりませんが、昨日は残念ながらそのことはお伝えせず帰りましたので、今度、お会いしたときはそうお伝えしようと思いました。

HBOCは消化器外科に加え、乳がんを自分の専門にしようと思った2004年ごろから注目していた疾患(病態)であり、佐賀病院勤務の時は佐賀大学の分子生命科学講座教授で長崎大学第2外科の先輩である副島英伸教授に日本人類遺伝学会に推薦状を書いていただき、臨床遺伝専門医の資格を取りたいと考えているくらいなので、これから乳がんを診断、治療する場合、避けては通れない分野と考えます。

もともと「遺伝」という言葉は1905年にイギリスの遺伝学者ウイリアム・ベイトソンという人が作った造語であるgeneticsという語からきています。geneticsはheredity(遺伝継承みたいな意味)とvariation(多様性と訳すのが適当でしょうか)の科学である、と定義されており、「親から伝わること」、ともう一つ「他と違うこと=多様性」という意味がその本質にあります。

日本では、最初の導入が動植物分野であったことからか、民族的なことからか、遺伝性疾患というと「親から悪い病気が伝わる」のような捉え方となり、うまくイメージできない、もしくは悪いイメージばかりではないかと思います。今後、遺伝子診断はあっという間に実臨床に取り入れられて行くことになると思いますが、その時、一般の方が嫌悪感を抱かず、上手に自分の治療に取り入れていただけるように(得のこともあれば、損になることもある)、このような遺伝医学の知識を取り入れ、うまくお話しできるように努力していこうと思っています。

かぜ症候群について

4月から実家に戻り、1ヶ月ちょっとの駆け出し「まち医者」として、次男のかぜ症状(咳が止まらない)をきっかけに、去年の3月に「抗菌薬適正使用マニュアル」が出ていたことを意識して、〜「かぜ症候群」のエビデンスに基づいた診断・治療〜について検討してみました。これまで当直などで「かぜ症候群」の患者さんに対してそれなりに診断、治療をしてきたわけですが、エビデンスというものをそれほどきちんと確認していなかったなあと反省しました。

「かぜ症候群」に関するエビデンスは十分に存在するわけではありませんが、「かぜ症候群」の多くがウイルスの感染によって生じているとの疫学的事実はエビデンスとして十分ですし、自分でも意識してきたつもりでした。にもかかわらず、実臨床では、「念のため」抗菌薬を投与していたこともあるのでは?、とのことから「抗菌薬適正使用マニュアル」を再度詳しく読み直してみました。さらに、咳嗽に関するガイドライン第2版を参照し、私なりに「エビデンスに基づいた『かぜ』の診断と治療」のマニュアルを作成してみました。

やはり、「かぜ症候群」の鼻水、咽頭痛、咳、痰などの症状が、「かぜ」とは異なる気道感染症や呼吸器疾患、さらに耳鼻咽喉科領域の感染症やアレルギー疾患との鑑別が難しいものもあるため、病歴をきちんととる、から始まり、各症状の期間、実際の診察所見、鑑別すべき診断をきちんと挙げる、かつ、治療については患者さんごとに治療の「リスク」と「ベネフィット」を考える、などこれまでやってきた、救急医療、消化器がん診療、乳がん治療、内分泌疾患の治療と同じことをきちんとやればいいのだ、と再確認しました。

個人的には、乳がん治療でも「漢方薬」が患者さんに有効だった症例が少なからずありましたし、母が婦人科の医師で「漢方」にも詳しいことから、これまでの婦人科疾患の漢方薬使用の経験に加えて、かぜ症候群(「かぜ症候群に対する漢方治療は、対症療法としてでなく根本治療としても良い適応と考えるので)に関する漢方治療についても学んで行きたいと考えています。

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みなさん、おはようございます。東望大久保医院の大久保 仁と申します。これまで25年間、長崎大学移植消化器外科に所属し、長崎みなとメディカルセンター(旧長崎市民病院)、佐賀市の国立病院機構佐賀病院、佐世保市の長崎労災病院など多くの基幹病院で乳腺疾患、甲状腺をはじめとした内分泌疾患、消化器疾患の外科治療に携わってまいりました。2017年の4月より、地元の父の経営する東望大久保医院に帰ってきて、これより開業医としての1歩を始めたばかりです。皆様、どうぞよろしくお願いいたします。