乳腺・内分泌(甲状腺)科☆休診のお知らせ

7月14日(金曜日)・15日(土曜日)

大久保 仁 医師、学会出席のため上記の日時、休診させていただきます。
ご迷惑をおかけしますが、ご了承のほどお願いいたします。
尚、外科は通常どうり診療しております。婦人科は14日はお休みですが、15日(土曜日)は通常どうり診療いたしております。

イノヴェーション、ブレイクスルー

 こんにちは、東望大久保医院の大久保仁です。ついに梅雨入りとなりました。

 イノヴェーション(Innovation)、そのまま訳すと革新。ブレイクスルー(Breakthrough)、行き詰まり状態の打開、科学技術が飛躍的に進歩すること。経営者とか、現東京都知事などが好きそうな言葉だろうなと思います。

  American Society of Clinical Oncology (ASCO) が今年もシカゴで開催されました。ASCOはがんや腫瘍学についてのもっとも大きな学会の一つで、毎年、アメリカのシカゴでこの時期に開催されています。乳がんの分野では細胞周期阻害薬の一つで、サイクリン依存性キナーゼ4/6阻害薬という、長い難しそうな名前ですが、オプジーボなどの免疫チェックポイント阻害薬と同様に最近、非常に期待されている薬で、その中のアベマシクリブと乳がんのホルモン治療薬であるフルベストラント(注射薬)との併用療法の臨床試験、MONARCH-2試験(乳がんを専門としている医師からは非常に注目されていた試験と思います)の結果が報告されました。

 MONARCH-2試験の内容はこのようなものです。ホルモン陽性/HER2陰性進行乳がんでそれまでに内分泌療法を受けて、その後進行した患者さんが対象の試験です。全部で669名がこの試験に参加されたそうです。参加者はアベマシクリブ+フルベストラントの療法の治療を受けた群(A+F群)とプラセボ(偽薬)+フルベストラント群(P+F群)に2:1に無作為に割り当てられました。

 主要評価項目(一番目に評価する項目)は、病気が悪くならないで生存している期間(無増悪生存期間:PFS)、副次的評価項目(その他の項目)として、客観的奏効率(どのくらい薬が効いたか)、安全性はどうだったか、副作用はどうだったかでした。

 結果:19.5ヶ月間の観察期間(中央値)で、PFSは、A+F群:16.4ヶ月、P+F群:9.3ヶ月で、A+F群の方が44.7%分、病気が悪くならないで生存している期間が長くなったということです。もともとこの新しい治療法で30%くらい良くなると仮定していたとのこと、かなりの改善度ではないでしょうか?奏効率は、A+F群:48.1%、P+F群:21.3%。副作用は、A+F群で多く見られた副作用は、下痢、好中球減少、悪心、疲労感とのことでした。

 少し前に話題になった新薬として、悪性黒色腫や非小細胞性肺がんに対する免疫チェックポイント阻害薬のオプジーボがあります。がん治療のイノヴェーションや‼︎と言われ、値段がめちゃくちゃ高かったり、わけわからんまま値段が半分になったり、週刊誌などで「肺がんが消えた、魔法の薬」などの記載があったり、とこの手の薬は話題に事欠きません。免疫チェックポイント阻害薬はすでにオプジーボの他、キイトルーダ、ヤーボイなど複数の薬が出ていますし(オプジーボは転移・再発胃がんにも申請しているようです)、今後もどんどん出てきます。

 このような新薬の情報の渦の中で、患者さんは「何を信じればいいのかわからん」、というお気持ちだと思います。私たち医師はできる限りその情報の真偽について確認していく責任があります。証拠に基づいた医療(Evidenced Based Medicine:EBM) が大切だ、と。

 私が医師になった当時、免疫療法は元々の免疫を賦活化して用いるから副作用の少ない治療だよ、できたら素晴らしいね、と言われたものでした。しかし、長い間、免疫療法はなかなかうまく開発されませんでしたが、この免疫チェックポイント阻害薬は免疫療法のブレイクスルーとして期待されています。確かに、臨床試験の結果を見ると従来の標準治療と比べて良い結果が出ているものもあります。多くの人たちがきちんと研究し、臨床試験を行って、薬として使うことができるようになりました。副作用ももちろんあります。それも思いがけないものも。決して「夢の薬」などではなく、医師と患者さんがそのメリット、デメリットを話し合って使っていくという従来のお薬と全く同じであろうと考えています。

閉経とホルモン補充療法と乳がん治療

 みなさま、こんにちは、東望大久保医院の大久保 仁です。6月に入りました。先週いっきに蒸し暑くなってきましたので、こりゃ6月になって早々梅雨に入るのかと思いきや、今日も午前中はなかなかお天気で、今日、明日、蛍見物に行こうと考えています。

 こっちに帰ってきて、ご婦人の種々の症状に対する治療薬として漢方処方が少し多くなる傾向がありましたので、少し前に出ていたThe Lancetの「閉経」に関する総説をさらってみました。著者はHeidi D Nelsonという先生でした。「ハイジ」って名前、すごいですねえ。

 閉経の定義ですが、「無月経が12ヶ月続いた場合」ということになっています。乳がんの治療では、閉経前乳がんの内分泌治療でタモキシフェンという薬があります。エストロゲン受容体にエストロゲンの代わりにくっついて、エストロゲン受容体(ER)からの乳がん腫瘍細胞への増殖シグナルをブロックするという仕組みになっています。一方、「閉経」後の乳がんの内分泌治療はアロマターゼ阻害薬という薬を用います。閉経後では卵巣では積極的にエストロゲンを作れませんので、体の中のエストロゲン値は低いのですが、なんと副腎という腎臓の上にちょこんとついている内分泌臓器からコレステロールなどを材料に、副腎皮質ホルモンを作り、それを男性ホルモンに転換し、さらに男性ホルモンを、脂肪細胞からでるアロマターゼという酵素が、エストロゲンに変えてくれるのです。

 乳がんの細胞の約7割を占めるER陽性乳がん細胞は、エストロゲン刺激で細胞増殖をするという性質を持つので、この少ないながらのエストロゲンを上手に利用して増殖していきます。よって、閉経後に肥満している=アロマターゼ分泌多いとなり、肥満は閉経後乳がんのリスクファクターとなるとされています。

 閉経で生じる更年期障害の症状として、汗を掻く、手足が熱い(Hot-flash)、関節が痛い、筋痛が生じる、など人によって差異はありますが、エストロゲン欠乏状態に体が慣れておらず生じてきます。エストロゲンが欠乏しているために生じていることなので、治療としては、その足りないエストロゲンを補う治療というのがまず考えられる治療となり、それがホルモン補充療法というわけです。エストロゲン単体で補充してしまうと子宮内膜増殖作用が強く出て、子宮内膜がんの原因になるのでこれを抑制する目的(子宮を取ってしまった人は相対的にいらないが)で、通常エストロゲンとプロゲステロンを併用します。 

 その他の副作用としては、深部静脈血栓症や心・脳血管障害などがありますし、乳房痛なども生じる可能性はあります。しかし、精神症状改善、肌の状態は良くなる、血管運動神経症状改善など多くの利点があるので、日本以外の国ではかなりの人にホルモン補充療法が行われ、その恩恵にあずかっています。また、ホルモン補充療法と乳がんの関係では、明らかなリスクだ、という研究と、差はなかったという研究があり、まだ本当の決着はついていません。

 医療では「リスクとベネフィットと天秤にかけて考える」ということが実際には行われているのですが、表立って「これこれこういう副作用がありますが・・・。この薬どうします?使います?やめときます?」と言われると、我が国では二の足を踏んでしまう方が多いと思います。「リスクとベネフィットを天秤にかけて医療行為を考える」という考え方がまだまだ浸透していない我が国では、ホルモン補充療法は積極的には行われていない代わりに、プラセンタ、エトセトラなど、なんとなく補充を、という非医療系のものは流行っている、という風潮ではなかろうか〜と感じている今日この頃です。

 

自分はこの場所でどんなことができるのか、な?

 東望大久保医院の私のブログを覗いてくださる皆さま、こんにちは、大久保 仁です。長崎はここ数日、本当にいいお天気ですね。

 先週の土曜日、クリニックの掃除をしました。当クリニックは私が小6(12歳)の時に開院し、今年で38年目を迎えます。橘湾の海岸沿いにあり、今日のようなお天気の日には本当に気持ちのいい場所なのですが、やはり長年海風にさらされているせいか、途中のメンテナンスがうまくいってなかったせいか、建物が年数の割には(?)、痛んでいます。

 ちょうど、大学に行っている長男が長崎に帰ってきたこともあり、私の家族と、弟家族にも手伝ってもらって、クリニックの窓拭きや長〜く溜まっていた学会雑誌の整理などを皆で行いました。弟の嫁さんが、「お兄さんっ、”ワイパー”って知ってます?、窓掃除に便利なんですよ〜」と近くのナフコで ”ワイパーなるもの”を買ってきてくれました。当初、窓拭き用に雑巾を用意していた私にとっては、”ワイパーなるもの”は、「おおっ、これは便利!(◎_◎;)」と言わせるに十分な道具でした(後で気付いたのですが、クリニックの掃除道具ロッカーに”ワイパーなるもの”、ちゃんと入っていました)。

 掃除しながら、「僕はこれまで長く病院勤務の外科医をしてきたけど、ここに帰ってきてどんなことをすればいいだろうか?、どんなことができるのか?」なんて考えながら”ワイパーふきふき”していました。

 私は、医師の多い家に育ちましたが、もともと積極的に医師を志した訳ではありませんでした。大学の頃は、勉強はせず、医学道よりもむしろ剣道をもっぱらやってました。それでも、医師=外科医みたいに思っていたので、全く悩むことなく外科学教室に入局しました。考えたのは、出身大学の久留米大学の外科学教室に入るか、それとも出身大学以外の外科学教室に入るか、くらいの選択くらいでした(この頃はまだ、今のような研修医制度はなく、多くの人は最初から、内科、とか、産婦人科とかの医局に属するのが多かったのです)。

 出身大学の久留米大学外科学教室の中山教授がちょうどお辞めになる(退官)時だった(中山先生は有名な肝胆膵外科医)こと、肝臓という臓器に非常に興味を持っていたので、どこか他にいいとこないかな、と思っていたら、地元の長崎大学の外科は肝胆膵を専門にしており、その頃、教授となる先生を決めているところ、というのを聞きました(その教室は、父の出身の外科教室ということは知っていた)ので、どんな先生が教授になるにしろ、新しく、若い教室、というのに魅力を感じ、全く、父に相談することなく(決めた後に話はしましたが)、大学6年生になった早々、私は入局先を決めていました。その後、私の師となる兼松 隆之先生(現在、長崎みなとメディカルセンターの理事長をされています)が九州大学第2外科の准教授から長崎大学第2外科学講座の教授になられました。

 それからはや25年が経ちました。私が教室に入って数年後、兼松 隆之先生が長崎で肝移植を始められました(兼松先生は、当初から肝移植を教室のメインテーマにすることを宣言されていました)。

 肝臓に興味があって入った外科医の道で、教授が肝移植が専門ですから、私の臨床研究テーマは肝移植に関することになります。肝移植後に様々な原因で移植した肝臓が働かなくなることがありますが、その中の一つに肝虚血再灌流傷害というのがありまして、その原因の一つにエンドセリンという血管収縮物質があり、そのエンドセリンをある薬剤で抑えたら、肝虚血再灌流傷害は抑えられないものか?というのが私の研究テーマでした。申し訳ないことに、結局、私の研究は小論文のみで本論文にすることができず、博士号も取れませんでした(現在も申し訳なく思っており、先生の前に出ると、懺悔したい気持ちになります)。当時、毎日、豚の世話をし(豚を使って、たくさんの肝移植手術を行って実験をしていました)、術後を普通の「ひと」の手術と同じように術後管理を行い(豚は点滴一つとるのも大変なんです、獣医さん、尊敬します)かつ、生活のために当直をこなし、体力的にも精神的にもきつかったことを覚えています。それこそ、家庭のことはそっちのけで妻にも申し訳なく思っていますが、その後の外科医生活の中で、自分の手術手技や術後管理法などに本当に役に立ちました。

 その後、勤務した先で、乳がんの患者さんが多いところでは、乳がんの勉強をし、消化器内視鏡の診断・治療が多い病院では、内視鏡の勉強をし、血管外科手術が必要であれば、血管外科の手術や術後管理を学び、といったように、それぞれ行ったところで、「自分に求められているものは何だろうか?」と考えながら仕事に取り組んできました(そのおかげか、乳腺専門医、内分泌外科専門医、消化器外科専門医、消化器内視鏡専門医、がん治療医などの多種の専門医を取得できました。これまで勤務してきた病院の関係者の方や一緒に仕事をさせていただいた医局の先輩・後輩の方々、そして、私と共に一緒に病気と闘ってくれた患者さんに本当に感謝しています)。

 今から始まる、「まち医者」生活は、これまでのような外科医の生活とは少しテンポは違いますが、やっていくことは同じであろうと考えています。

これからも「私は私」なので、自分らしさを失わず、「自分に求められているものは何だろうか?」と問いかけながら、健康に不安のある方が、「どんな不安があるのか」、よくお話を聞きながら、できることをやっていこうと考えています。

 今回、長くなりました。すいません。

 

HBOC (遺伝性乳がん・卵巣がん症候群)

こんにちは、大久保 仁です。昨日、長崎市内のホテルでHBOC (乳がん・卵巣がん症候群)の勉強会がありましたので参加してきました。

HBOCってご存知ですか?

2013年にアメリカの有名な女優さんの(元の旦那さんは有名なブラッド・ピット)アンジェリーナ・ジョリーが、乳がんのリスクを高める遺伝子変異が見つかったことで、予防的な両側の乳房切除術(乳房切除と同時にインプラントによる乳房再建術)を受けたことが報道され、一気に有名になりました。その後、彼女は予防的卵巣・卵管摘除術も受けました。HBOCはBRCA1、BRCA2というがん抑制遺伝子の遺伝子変異により、一生のうちで通常の人より乳がん、卵巣がん(その他、乳がんや卵巣がんより少ないが前立腺癌、膵癌のこともある)になる確率が明らかに高くなる、もしくはより若年でがんを発症するという遺伝性疾患です。

講演は長崎大学腫瘍外科の松本恵先生、産婦人科の三浦清徳先生、遺伝カウンセラーである佐々木規子先生のお三方が、それぞれ、乳がん、卵巣がん、そして遺伝カウンセリングについて講演されました。松本恵先生は、乳がん学会、乳腺関連の研究会でよく存じている先生で、とてもわかりやすく、このHBOCについての総論的なお話をしてくださいました。長崎大学でこのようなHBOCなどの疾患に対しての臨床的な取り組みができるようになっていること、また、産婦人科の三浦先生は、家系図を作ってサーベイランスを行なった後(HBOCなどが疑わしい症例を探すこと)、実際に2名の方が予防的卵巣・卵管摘除術を長崎大学で行なったことなどお話しされました。

このような遺伝性疾患の診断や治療を行う中で、もっとも大変なのは、患者さん、ご家族(あるいはご血縁の方)に対するカウンセリングですが、これに関しては遺伝カウンセラーの佐々木規子先生が、丁寧に時間をかけて、患者さんと会話をしながら、素晴らしいお仕事をされているのがよくわかりました。学会や講演会で私はいつもほぼ一番前もしくは前の方の席に座るのですが、佐々木先生は私が大学病院で仕事をしていた時、一緒にお仕事をさせていただいた方だったことに私は気づきました。佐々木先生は私の顔を覚えてくれているかわかりませんが、昨日は残念ながらそのことはお伝えせず帰りましたので、今度、お会いしたときはそうお伝えしようと思いました。

HBOCは消化器外科に加え、乳がんを自分の専門にしようと思った2004年ごろから注目していた疾患(病態)であり、佐賀病院勤務の時は佐賀大学の分子生命科学講座教授で長崎大学第2外科の先輩である副島英伸教授に日本人類遺伝学会に推薦状を書いていただき、臨床遺伝専門医の資格を取りたいと考えているくらいなので、これから乳がんを診断、治療する場合、避けては通れない分野と考えます。

もともと「遺伝」という言葉は1905年にイギリスの遺伝学者ウイリアム・ベイトソンという人が作った造語であるgeneticsという語からきています。geneticsはheredity(遺伝継承みたいな意味)とvariation(多様性と訳すのが適当でしょうか)の科学である、と定義されており、「親から伝わること」、ともう一つ「他と違うこと=多様性」という意味がその本質にあります。

日本では、最初の導入が動植物分野であったことからか、民族的なことからか、遺伝性疾患というと「親から悪い病気が伝わる」のような捉え方となり、うまくイメージできない、もしくは悪いイメージばかりではないかと思います。今後、遺伝子診断はあっという間に実臨床に取り入れられて行くことになると思いますが、その時、一般の方が嫌悪感を抱かず、上手に自分の治療に取り入れていただけるように(得のこともあれば、損になることもある)、このような遺伝医学の知識を取り入れ、うまくお話しできるように努力していこうと思っています。